Ayuntamiento de Ansoáin / Antsoaingo Udala

DATOS DEL NIÑO O NIÑA:

Nombre (*)

Apellido 1 (*)

Apellido 2 (*)

Fecha de nacimiento (*)

Nacionalidad (*)

Número de tarjeta sanitaria (*)

DATOS DEL PADRE/MADRE/PERSONA TUTORA LEGAL:

Apellidos y Nombre del padre/madre (*):

DNI del padre/madre (*):

Nacionalidad (*)

Situación Laboral:
—Please choose an option—Excedencia por cuidado de hijos o hijas menores de 3 añosEn ActivoIncapacidad absolutaEn búsqueda activa de empleoCursando estudios RegladosGran invalidez

Afiliado:
Seguridad SocialOtros

DATOS DEL PADRE/MADRE/PERSONA TUTORA LEGAL:

Apellidos y Nombre del padre/madre:

DNI del padre/madre:

Nacionalidad (*)

Situación Laboral:
—Please choose an option—Excedencia por cuidado de hijos o hijas menores de 3 añosEn ActivoIncapacidad absolutaEn búsqueda activa de empleoCursando estudios RegladosGran invalidez

Afiliado:
Seguridad SocialOtros

COMPOSICIÓN FAMILIAR:

Solicitud de plaza para dos o más hijos/as en la misma convocatoria (se incluyen las reservas de plaza del curso anterior y los/as no nacidos/as):
SiNo

Si fuese el caso, indicar nombre del hermano/a que haya realizado la reserva de plaza para el curso 2023/2024, en la Escuela Infantil Municipal:

Familia con dos o más hijos/as menores de 6 años (nacidos a partir del 17/03/2017):
SiNo

Familia monoparental o en situación de monoparentalidad:
NoSi

Familia numerosa:
NoSi

Miembro de la unidad familiar con discapacidad (33%):
NoSi

ZONA GEOGRAFICA DE INFLUENCIA:

Domicilio del empadronamiento (*)

Localidad (*)

Dirección de e-mail (*)

Teléfonos de contacto (*)

¿Trabaja en Ansoáin?
PadreMadreTutor

Nombre de la empresa:

¿Trabaja en la Escuela Infantil Municipal?
PadreMadreTutor

PREFERENCIA MODELO LINGÜISTICO:

Opción 1
EuskeraCastellano

Opción 2
EuskeraCastellano

OTROS CRITERIOS:
SiNo

En caso afirmativo, debe aportar las situaciones excepcionales que considere.

Consentimiento del solicitante:

AUTORIZA al Ayuntamiento de Ansoáin a obtener la información relativa a la vida laboral en la Tesorería General de la Seguridad Social, a realizar la consulta del Padrón Municipal y a comprobar la veracidad de las declaraciones sobre la Renta en la Administración Tributaria correspondiente.

Declaración del solicitante con la presentación de esta solicitud:

• Que son ciertos los datos que hace constar en la presente solicitud y en la documentación que adjunta a la misma.

• Que autoriza el tratamiento de datos personales para inscripción y listas de admisión y espera.

• Que en caso de no presentarse documentación que acredite la situación que se alega se aplicara puntuación cero en el apartado correspondiente del baremo.

• Declaro que los progenitores/tutores/tutoras de la niña o niño están de acuerdo con esta solicitud.

• Declaro que soy familia monoparental o que los progenitores/tutores estamos en situación de separación, divorcio o discrepancia y aporto Resolución judicial o documentación vigente de la que se deduce que me corresponde decidir en exclusiva el centro escolar de mi hijo/a.

Nombre, apellidos y DNI de la persona que realiza la solicitud de admisión (*)